Om SMA

Sjukdom

Spinala muskelatrofier (SMA) är en grupp ärftliga sjukdomar som kännetecknas av att motoriska nervceller i mellanhjärnan, förlängda märgen och ryggmärgen bryts ned. Nedbrytningen av nervceller leder till muskelsvaghet och muskelförtvining (atrofi). SMA förekommer i olika svårighetsgrader, men oftast är symtomen likartade inom samma familj. Prognosen ser olika ut för olika former av SMA. Generellt är det så att ju tidigare symtomen visar sig, desto svårare blir de. Vid de svåraste formerna avlider barnen ofta i nyföddhetsperioden eller under de första levnadsåren.

Den klassiska formen, SMA I, är den svåraste varianten som förekommer hos spädbarn. SMA II är en medelsvår form, som främst förekommer hos barn och ungdomar, och SMA III är en lindrigare form hos ungdomar och vuxna. Det finns även en mycket svår medfödd (prenatal) form, ofta kallad SMA 0, och en lindrigare form där symtomen börjar först i vuxen ålder, SMA IV.

Behandling av spinal muskelatrofi med läkemedel påbörjades för specifika typer av SMA i december 2017, i övrigt inriktas behandlingen på att lindra symtomen och kompensera för de funktionsnedsättningar som uppstår, habiliteringsinsatser är en viktig del.

SMA I (Werdnig-Hoffmanns sjukdom) beskrevs 1891 av doktor Guido Werdnig från Wien och av professor Johann Hoffmann från Heidelberg. SMA III (Kugelberg-Welanders sjukdom) beskrevs av de svenska neurologerna Gunnar Wohlfart 1955 samt av Erik Kugelberg och Lisa Welander 1956.

Det finns också andra former av spinal muskelatrofi som alla är ovanliga och inte beror på samma genförändring (mutation): SMA med svaghet framför allt i armar och ben (distal SMA), SMA där symtom från benen dominerar (SMA-LED), SMA med symtom från skuldermuskulatur och underben (SPSMA), dominant nedärvd SMA samt SMA som en ingående del vid andra neuromuskulära sjukdomar.

Förekomst

Spinala muskelatrofier tillhör de vanligaste ärftliga neuromuskulära sjukdomarna. Varje år insjuknar 4-8 barn per 100 000 nyfödda i den svåraste och samtidigt vanligaste formen, SMA I, vilket innebär 4-8 barn per år i Sverige. Varje år insjuknar 2-3 personer per 100 000 i SMA II och III, vilket innebär att 2-3 personer med vardera typen insjuknar varje år i Sverige.

SMA förekommer något oftare hos pojkar än flickor. Skillnaden i könsfördelning är större vid SMA II och SMA III.

Orsak

SMA orsakas av mutationer i genen SMN1 (Survival Motor Neuron 1) på den långa armen av kromosom 5 (5q12.2-13.3). Den vanligast förekommande mutationen är en deletion, vilket innebär att en del av genen saknas. För att utveckla sjukdomen krävs att båda genkopiorna har en deletion.

Hos 5 procent av alla med SMA orsakas sjukdomen av en mindre genetisk förändring (en punktmutation) av den ena kopian av SMN1 och en deletion av den andra kopian.

SMN1 är en mall för tillverkningen av (kodar för) proteinet SMN (survival motor neuron protein). Om man har SMN1-mutationen i dubbel uppsättning leder detta till brist på SMN-protein i cellkärnan. Bristen på SMN påverkar i sin tur de motoriska nervcellernas förmåga att bilda proteiner som behövs för cellernas tillväxt och funktion. Det är de motoriska nervcellerna i mellanhjärnan, förlängda märgen och ryggmärgens framhorn som bryts ned, men varför just dessa påverkas är inte klarlagt. Nervcellernas normala funktion är att skicka signaler vidare från centrala nervsystemet ut till musklerna.

Det finns ett samband mellan mängden SMN-protein och sjukdomens svårighetsgrad. Personer med mindre än 10 procent normalt SMN-protein får den svåra formen SMA I, 10-15 procent leder till SMA II och 15-22 procent till SMA III. Personer med mer än 22 procent SMN-protein förblir symtomfria eller får symtom först sent i livet. Sambandet är dock inte absolut och det finns inte några helt distinkta gränser mellan de olika formerna av SMA.

SMN2, en gen belägen på samma kromosom som SMN1 och som till 99 procent är identisk med SMN1, kan också påverka sjukdomens svårighetsgrad. SMN2 kodar för ett protein som inte fullt ut har samma effekt som det SMN1-kodade proteinet. Man har normalt 0-5 kopior av SMN2-genen. Ju fler kopior av SMN2, desto lindrigare blir sjukdomen. Personer med 3 eller fler kopior får en lindrigare form av SMA.

I några fall har det varit möjligt att påvisa mutationer i SMN1-genen i dubbel uppsättning även hos friska syskon till personer med SMA. Dessa syskon har då haft 5 kopior av SMN2.

Hos några symtomfria kvinnor med mutationer i SMN1-genen har man kunnat visa att en annan gen (PLS3) som nedärvs X-kromosombundet (Xq23) och som kodar för proteinet plastin 3 är viktigt för nervtillväxt och att en hög halt plastin 3 har en skyddande effekt mot SMA.

Symtom

Spinal muskelatrofi kännetecknas av liksidig (symmetrisk) muskelsvaghet och tilltagande muskelförtvining, mest i den muskulatur som finns närmast bålen, det vill säga muskler i bröstkorg, rygg, skuldror och bäckengördel. Gränserna mellan de olika formerna av sjukdomen kan ibland vara flytande. Inom varje grupp kan symtomens svårighetsgrad också variera mycket mellan olika personer. Den intellektuella utvecklingen påverkas inte.

SMA 0 (medfödd SMA, prenatal SMA) ger symtom redan före födseln i form av svaga fosterrörelser och felställda leder (artrogrypos). Barnen har mycket svårt att suga och andas. De avlider inom några månader.

SMA I (Werdnig-Hoffmanns sjukdom) ger alltid symtom inom de första sex månaderna och hos en tredjedel kan nedsatta fosterrörelser märkas före födseln. Barn med SMA I är vanligen muskelsvaga redan som nyfödda. De orkar inte lyfta huvudet på grund av svaga nackmuskler och har ofta svårt att suga och svälja, eftersom musklerna i svalget är svaga. De lär sig aldrig sitta utan stöd. Bröstkorgsmuskulaturen är också svag och blir förtvinad, vilket gör att barnen andas med mellangärdets muskulatur. Det leder till att bröstkorgen blir indragen och barnens skrik blir svagt. Små snabba muskelryckningar (fascikulationer) i tungans förtunnade muskulatur är karaktäristiskt för SMA I. Barnen har normal kognitiv utveckling och ler och tar ögonkontakt som andra barn. Risken för infektioner, framför allt lunginflammation, är stor eftersom barnen har svårt att hosta upp slem. Infektionerna tillsammans med tilltagande svaghet gör att flertalet barn med SMA I avlider i andningssvikt före tre års ålder, oftast redan under det första levnadsåret.

SMA II (intermediär form) ger symtom något senare än SMA I, vid 6 till 18 månaders ålder. Barn med SMA II lär sig sitta, men ofta senare än andra barn. En del kan lära sig stå, men de flesta behöver stöd när de ska gå. Vanligtvis är muskelsvagheten mer påtaglig i benen än i armarna, vilket gör att grovmotoriken påverkas mer än finmotoriken. Det är vanligt med skakningar (tremor) i fingrar och händer. Andningsfunktionen kan vara nedsatt. Ibland har barnen dålig förmåga att hosta, och infektioner i de övre luftvägarna kan utvecklas till lunginflammation. Det är vanligt att barn med SMA II med tiden får sned rygg (skolios). Prognosen beror framför allt på graden av muskelsvaghet, skolios och nedsatt andningsfunktion. Många lever långt upp i vuxen ålder.

SMA III (Kugelberg-Welanders sjukdom) visar sig efter 1 års ålder, oftast i 2-årsåldern efter att barnet lärt sig gå, men ibland ställs diagnosen först i tonåren. Personer med SMA III är svaga i muskulaturen närmast bålen. Det gör att de får svårt att gå i trappor och att resa sig från golvet och från sittande. Gången blir ofta vaggande, och det är vanligt med ryggbesvär. Ibland utvecklas skolios eller annan påverkan på ryggen till följd av svag ryggmuskulatur. Svårigheterna att gå ökar med åldern, och en del använder rullstol. Det finns även personer med SMA III som har mycket lindriga symtom. Den förväntade livslängden är normal.

SMA IV ger symtom först i vuxen ålder och liknar i övrigt SMA III.

Erfarenheterna av graviditet hos kvinnor med SMA är begränsad. I de fall som är kända har både mor och barn klarat förlossningen bra. Många av kvinnorna rapporterade dock en, ibland övergående, försämring av sin muskelsvaghet i slutet av graviditeten. En ökad andel fick för tidiga värkar, värksvaghet eller förlöstes med kejsarsnitt.

Diagnostik

Diagnosen baseras på sjukdomshistoria, klinisk undersökning, neurofysiologiska undersökningar, DNA-analys och ibland också muskelbiopsi (provtagning och mikroskopisk analys från muskelvävnad).

Klinisk undersökning. Senreflexer kan vanligen inte utlösas eller är svaga. Muskulaturen är slapp och svag och visar tecken till förtvining, framför allt i skulder-, bål- och bäckenmuskulatur och ibland i tungan. Små, snabba muskelryckningar (fascikulationer) i tungan är ett tidigt och karaktäristiskt kännetecken vid SMA I. Känseln är normal, liksom den kognitiva utvecklingen och ögonens rörelser.

Neurofysiologiska undersökningar. Elektromyografi (EMG) visar tecken som tyder på skada på motoriska nervceller i ryggmärgen. Elektroneurografi (ENeG) visar normal ledningsförmåga i perifera nerver.

DNA-analys bekräftar diagnosen. I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning, vilket innebär information om sjukdomen och hur den ärvs. Bedömning av sannolikheten för att andra i familjen ska insjukna ingår också, liksom information om vilka möjligheter till diagnostik som då finns. Om mutationen i familjen är känd finns det för många ärftliga sjukdomar möjlighet till anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning.

Källa: Socialstyrelsen NSMA